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Muchas condiciones de salud mental tienen desencadenantes corporales.

Los psiquiatras por fin están empezando a conectar los puntos.

ILLUSTRATION: THE ECONOMIST/GETTY IMAGES


Los tics comenzaron cuando Jessica Huitson tenía solo 12 años. Con el tiempo, su condición empeoró hasta que tuvo ataques en todo el cuerpo y fue llevada de urgencia al hospital. Pero su hospital local, en Durham, Inglaterra, era desdeñoso, lo que sugiere que tenía ansiedad, una condición de salud mental y que probablemente estaba pasando demasiado tiempo viendo vídeos en TikTok. Su madre describe la experiencia como "desprecio".


De hecho, Jessica tenía una afección autoinmune provocada por una infección bacteriana con Streptococcus. La afección se conoce como Trastornos Autoinmunes-Neuropsiquiátricas Pediátricos Asociados con Estreptococo (PANDAS). Cuando se identificó y trató la infección, sus síntomas finalmente comenzaron a mejorar.


La Sra. Huitson no está sola en tener una disfunción en el cerebro confundida con una en la mente. Se está acumulando evidencia de que una serie de infecciones pueden, en algunos casos, desencadenar afecciones como el trastorno obsesivo-compulsivo, los tics, la ansiedad, la depresión e incluso la psicosis. Y las infecciones son una pequeña pieza del rompecabezas. Cada vez está más claro que los trastornos inflamatorios y las condiciones metabólicas también pueden tener efectos considerables en la salud mental, aunque los psiquiatras rara vez los buscan. Todo esto es sintomático de grandes problemas en psiquiatría.


Una comprensión revisada podría tener profundas consecuencias para los millones de personas con problemas de salud mental que actualmente reciben un tratamiento deficiente. Por ejemplo, más del 90% de los pacientes con trastorno bipolar tendrán enfermedades recurrentes durante su vida; y en niños con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) más del 46% no logra la remisión. Alrededor del 50-60% de los pacientes con depresión finalmente responden después de probar muchos medicamentos diferentes.


Para algunos profesionales, una comprensión más profunda de la biología de la salud mental, ligada a huellas biológicas claras como las que podrían surgir de una prueba de laboratorio, conducirá a diagnósticos más precisos y tratamientos mejor dirigidos.


Se encoge, golpea.


El campo de la psiquiatría se ha centrado históricamente en la descripción y clasificación de los síntomas, en lugar de en las causas subyacentes. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), conocido como la Biblia de la psiquiatría, surgió en 1952 y contiene descripciones, síntomas y criterios de diagnóstico. Por un lado, ha aportado una consistencia útil al diagnóstico. Por otro lado, ha agrupado a los pacientes en cohortes sin ningún sentido de los mecanismos subyacentes detrás de sus condiciones. Hay tanta superposición entre los síntomas de la depresión y la ansiedad, por ejemplo, que algunos se preguntan si en realidad son categorías separadas de enfermedades. Al mismo tiempo, la depresión y la ansiedad vienen en muchos subtipos diferentes: el trastorno de pánico con y sin agorafobia, por ejemplo, son diagnósticos distintos, no todos los cuales pueden ser significativamente distintos. Esto puede llevar a que los grupos de pacientes en los ensayos de medicamentos sean tan diversos que los medicamentos y las terapias fallan simplemente porque la cohorte que se está estudiando tiene muy poco en común.


Los intentos anteriores de encontrar mecanismos causales para las condiciones de salud mental han encontrado dificultades. En 2013, el Instituto Nacional de Salud Mental, una agencia del gobierno estadounidense hizo una apuesta heroica para alejarse de la investigación basada en las categorías basadas en los síntomas del DSM. El dinero se canalizó hacia la investigación básica sobre los procesos de enfermedad del cerebro, con la esperanza de conectar directamente los genes con los comportamientos. Se financiaron unos 20 mil millones de dólares de nueva investigación, pero la idea fracasó de manera espectacular: la mayoría de los genes descubiertos tuvieron efectos diminutos. Allen Frances, profesor de psiquiatría en la Universidad de Duke, llama a la búsqueda de tales biomarcadores "una aventura intelectual fascinante, pero un completo fracaso clínico".


Los genes por sí solos claramente no son la respuesta. Ludger Tebartz van Elst, profesor de psiquiatría y psicoterapia en el Hospital Universitario de Friburgo, en Alemania, dice que muchas afecciones diferentes, como la esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD), ansiedad y autismo, pueden ser desencadenadas por el mismo trastorno genético, 22q11.2, causado por la pérdida de un pequeño trozo de cromosoma 22.


A pesar de este consejo de miseria, un cambio en la psiquiatría está potencialmente en el horizonte. Algo de esto proviene de un interés revivido en encontrar biomarcadores neurológicos con tecnología cada vez más sofisticada. Además, hay una mayor comprensión de que algunas afecciones de salud mental en realidad tienen desencadenantes o raíces que deben tratarse como condiciones médicas en lugar de psiquiátricas.


Salud fundamental.


Un momento clave llegó en 2007, cuando el trabajo en la Universidad de Pensilvania mostró que 100 pacientes con síntomas psiquiátricos o deterioros cognitivos en rápida progresión en realidad tenían una enfermedad autoinmune. Sus cuerpos estaban creando anticuerpos contra los receptores clave en las células nerviosas conocidas como receptores NMDA. Estos conducen a la hinchazón cerebral y pueden desencadenar una serie de síntomas que incluyen paranoia, alucinaciones y agresión. La enfermedad fue apodada "encefalitis por receptores anti-NMDA". Lo más importante de todo es que en muchos casos se podía tratar eliminando los anticuerpos o usando medicamentos de inmunoterapia o esteroides. Los estudios de pacientes que tienen un primer episodio de psicosis han encontrado que entre el 5 % y el 10 % también tienen anticuerpos que atacan el cerebro.


 ILLUSTRATION: THE ECONOMIST/GETTY IMAGES


Parece probable que, en casos raros, el OCD también pueda ser causado por el sistema inmunológico. Esto se ve en la condición de los pandas de la infancia, con los que la Sra. Huitson fue diagnosticada en 2021. Pero a veces también se encuentra en adultos. Un hombre de 64 años informó que pasó una cantidad extraordinaria de tiempo cortando obsesivamente su césped solo para mirar hacia atrás en este comportamiento al día siguiente con sentimientos de arrepentimiento y culpa. Los investigadores descubrieron que estos síntomas eran causados por anticuerpos que atacaban las neuronas de su cerebro.


Más recientemente, Belinda Lennox, jefa de psiquiatría de la Universidad de Oxford, ha realizado pruebas en miles de pacientes con psicosis; ha encontrado un aumento de las tasas de anticuerpos en las muestras de sangre de alrededor del 6 % de los pacientes, en su mayoría dirigidas a los receptores NMDA. Ella dice que se desconoce cómo un solo conjunto de anticuerpos es capaz de producir presentaciones clínicas que van desde las convulsiones hasta la psicosis y la encefalitis. Tampoco se sabe por qué se fabrican estos anticuerpos, o si pueden cruzar la barrera hematoencefálica, una membrana que controla el acceso al cerebro. Ella asume, sin embargo, que lo hacen, preferentemente aferrándose al hipocampo, lo que explicaría cómo afectan a la memoria y conducen a delirios y alucinaciones.


El Dr. Lennox dice que es necesario un cambio en el pensamiento médico para apreciar el daño que el sistema inmunológico puede hacer al cerebro. La "pregunta del millón de dólares", dice, es si estas condiciones son tratables. Ahora está haciendo pruebas para obtener más información. El trabajo en pacientes con psicosis impulsada por el sistema inmunitario sugiere que una serie de estrategias que incluyen la eliminación de anticuerpos y el uso de medicamentos de inmunoterapia o esteroides pueden ser tratamientos efectivos.


Otro descubrimiento importante es que los trastornos metabólicos también pueden afectar a la salud mental. El cerebro es un órgano hambriento de energía, y las alteraciones metabólicas relacionadas con las vías energéticas se han implicado en una amplia gama de condiciones, incluyendo la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la psicosis, los trastornos alimentarios y el trastorno depresivo mayor.


En la Universidad de Stanford hay una clínica de psiquiatría metabólica donde los pacientes son tratados con cambios en la dieta y el estilo de vida, junto con medicamentos. Un área activa de investigación en la clínica son los beneficios potenciales de la dieta cetogénica, en la que la ingesta de carbohidratos es limitada. Esta dieta obliga al cuerpo a quemar grasa para obtener energía, creando así productos químicos conocidos como cetonas que pueden actuar como una fuente de combustible para el cerebro cuando la glucosa tiene un suministro limitado.


Kirk Nylen, jefe de neurociencia de Baszucki Group, una organización benéfica estadounidense que financia la investigación del cerebro dice que se están llevando a cabo 13 ensayos en todo el mundo que analizan los efectos de las terapias metabólicas en enfermedades mentales graves. Los resultados preliminares han mostrado un "gran grupo de personas que responden de una manera increíblemente significativa". Estas son personas que han fracasado en los medicamentos, la terapia de conversación, la estimulación transcraneal y tal vez la terapia de electroconvulsiva de choque". Dice que sigue conociendo a psiquiatras que han llegado al campo metabólico debido a pacientes cuyas dietas bajas en carbohidratos fueron seguidas de enormes mejoras en el estado de ánimo. Se esperan los resultados de los ensayos controlados aleatorios en el próximo año más o menos.


No es solo la comprensión de los sistemas inmunológico y metabólico lo que está mejorando. Ahora se están analizando grandes cantidades de datos con una velocidad sin precedentes, a veces con la ayuda de la inteligencia artificial (ai), para descubrir conexiones que antes estaban ocultas a plena vista.


Dr. Jung, derriba esta pared.


Esto podría, por último, llevar a la biología más central en el diagnóstico de la salud mental, lo que podría conducir a tratamientos más individualizados, así como a mejores. A principios de octubre de 2023, el Reino Unido Biobank, una base de datos biomédica publicó datos que revelaban que las personas con episodios depresivos tenían niveles significativamente más altos de proteínas inflamatorias, como citoquinas, en la sangre. Un estudio del año pasado también encontró que alrededor de una cuarta parte de los pacientes deprimidos tenían evidencia de inflamación de bajo grado. Esto podría ser útil de saber, ya que otro trabajo sugiere que los pacientes con inflamación responden mal a los antidepresivos.



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Se está innovando más. Varios investigadores están explorando diferentes formas de mejorar el diagnóstico del TDAH, por ejemplo, clasificando a los pacientes en una serie de subgrupos diferentes, algunos de los cuales pueden haber sido desconocidos anteriormente. En tres anuncios separados en febrero de 2024, diferentes grupos anunciaron el descubrimiento de biomarcadores que podrían predecir los riesgos de demencia, autismo y psicosis. También es probable que la búsqueda de mejores herramientas de diagnóstico se acelere con el uso de la AI.


Una empresa, Cognoa, ya está utilizando la ai para diagnosticar el autismo en los niños mediante el análisis de imágenes de su comportamiento, dejando de lado las largas esperas de los médicos. Otro grupo, el Instituto de Biociencias Cuantitativas (QBI) en California, ha utilizado ai para crear un mapa completamente nuevo de las interacciones proteína-proteína (y las redes moleculares) involucradas en el autismo. Esto facilitará en gran medida las exploraciones adicionales de herramientas y tratamientos de diagnóstico.


Todos estos desarrollos son prometedores. Pero muchos de los problemas del campo podrían resolverse relajando las distinciones que existen hoy en día entre la neurología, que estudia y trata los trastornos físicos, estructurales y funcionales del cerebro, y la psiquiatría, que se ocupa de los trastornos mentales, emocionales y de comportamiento. El Dr. Lennox encuentra extraordinario que las opciones de tratamiento difieran tan completamente si un paciente termina en una sala de neurología o en una sala psiquiátrica. Ella quiere que las pruebas de anticuerpos sean más rutinarias en Gran Bretaña cuando alguien se presenta con una enfermedad mental post-viral repentina que no mejora con los tratamientos estándar. Thomas Pollak, profesor clínico sénior y neuropsiquiatra consultor en el King's College de Londres, dice que las exploraciones de MRI probablemente deberían usarse en los pacientes después de su primer episodio de psicosis, ya que, en el 5 % al 6 % de los pacientes, cambiaría la forma en que son tratados.


Esta brecha entre la neurología y la psiquiatría es mayor en los países anglosajones, dice el Dr. Tebartz van Elst. (como Estados Unidos, Gran Bretaña, Canadá y Nueva Zelanda). En Alemania, la psiquiatría y la neurología están más integradas, con neurólogos que se forman en psiquiatría y psiquiatras que hacen un año de neurología como parte de su formación. Eso facilita la realización del trabajo de investigación.


Dice que ofrece a la mayoría de los pacientes con psicosis por primera vez u otros síndromes psiquiátricos graves una resonancia MRI del cerebro, un electroencefalograma, pruebas de laboratorio para la inflamación y una punción lumbar para encontrar evidencia que apoye diferentes tratamientos en algunos pacientes. El precio, alrededor de 1.070 dolares, no es más que el costo de hospitalizar a un paciente durante tres o cuatro días, dice el Dr. Tebartz van Elst, por lo que puede tener una buena relación calidad-precio.


¿Cuál es el diagnóstico?


Todo este trabajo algún día pondrá a la psiquiatría, y a sus pacientes, en una base más firme. Ya está ofreciendo validación para algunos de aquellos para los que el campo ha fallado.


Jessica Huitson es solo una de ellas. Diagnosticada y tratada demasiado tarde, todavía lucha con su condición y su futuro es incierto. Aquellos que están conmigo/cfs, una condición post-infecciosa que viene con una serie de problemas cognitivos como déficits de atención y concentración, una vez fueron descartados como malingering o diagnosticados con "gripe yuppie". Un nuevo trabajo sugiere que está asociado con la disfunción inmune y metabólica.


Algunos se preguntan si estas condiciones son la punta de un iceberg mucho más grande. El premio para saber más será una mejor atención y resultados al paciente. La biología está llegando, ya sea que la psiquiatría esté lista o no.



Fuente: The Economist, Science and technology. Many mental-health conditions have bodily triggers.



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